SOLICITUD DE AFILIACION DEL TITULAR
Solicitud:
Seleccione
Nueva
Inclusión Dependientes
Exclusión Dependientes
Cambio ARS
Fecha:
2009
2010
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
1
2
3
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5
6
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28
29
30
31
DATOS PERSONALES
NSS:
*
No. de Carnet de Asegurado
Nombre:
*
1er. Apellido:
*
2do. Apellido:
*
Cédula:
Nacionalidad:
*
No. Pasaporte:
Sexo:
Seleccione
Masculino
Femenino
Fecha de Nacimiento:
Estado Civil:
Seleccione
Casado
Soltero
Unión Libre
Ocupación:
Nivel Académico:
Teléfono:
Teléfono:
Dirección Residencia:
Email:
*
Casa/Número:
Sector:
Ciudad o Municipio:
DATOS DE LA EMPRESA
No. del SDSS:
*
Nombre o Razón Social:
Nombre Comercial:
Actividad:
Teléfono:
Teléfono:
Teléfono:
Fax:
Email:
*
Dirección:
Casa/Número:
Sector:
Ciudad o Municipio:
DATOS LABORALES
Cargo:
Departamento:
Salario Mensual:
Salario Sujeto a Cotización:
Fecha de Ingreso:
DATOS AFILIACION
Precio Plan Complementario:
¿Está Usted Actualmente inscrito en otra ARS o el IDSS?
Seleccione
Si
No
Si la respuesta anterior es SI, indique No. de afiliación:
Certifico que las informaciones suministradas son ciertos, claras y completas, en caso contrario, la institución se reserva el derecho de anular dicho contrato, librándose de toda consecuencia Legal.
Nota:
Por favor colocar los dependientes en orden de mayor a menor.
DATOS DE LOS DEPENDIENTES 1
NSS:
*
Parentesco:
Nombre:
*
1er. Apellido:
*
2do. Apellido:
*
Fecha Nac.:
Cédula:
Sexo:
Seleccione
Masculino
Femenino
Estudiante:
Seleccione
Si
No
Discapacitado:
Seleccione
Si
No
Acta de Nacimiento Municipio:
Oficialía:
Libro:
Folio:
No:
Año:
DATOS DE LOS DEPENDIENTES 2
NSS:
*
Parentesco:
Nombre:
*
1er. Apellido:
*
2do. Apellido:
*
Fecha Nac.:
Cédula:
Sexo:
Seleccione
Masculino
Femenino
Estudiante:
Seleccione
Si
No
Discapacitado:
Seleccione
Si
No
Acta de Nacimiento Municipio:
Oficialía:
Libro:
Folio:
No:
Año:
DATOS DE LOS DEPENDIENTES 3
NSS:
*
Parentesco:
Nombre:
*
1er. Apellido:
*
2do. Apellido:
*
Fecha Nac.:
Cédula:
Sexo:
Seleccione
Masculino
Femenino
Estudiante:
Seleccione
Si
No
Discapacitado:
Seleccione
Si
No
Acta de Nacimiento Municipio:
Oficialía:
Libro:
Folio:
No:
Año:
PROMOTOR DE SEGURO DE SALUD
Código Unico del SDSS:
Nombre del Promotor:
Cédula: